.svg)
كلاف سردرگم منافع بيمه‌گران و بيمه‌شوندگان
پارسینه: مدير برنامه‌ريزي و بودجه بيمه ايران معتقد است خدمات كامل‌تر بيمه‌هاي تكميلي، به جايگاه بيمه‌هاي پايه آسيب رسانده است.
زمان چندان زيادي نگذشته است از روزي كه وزير بهداشت زبان به انتقاد از بيمه‌ها و بدهي‌شان به بيمارستان‌ها گشود. سخنان سيدحسن هاشمي مضموني از اين قرار داشت كه بيمه‌ها با پرداخت نكردن مطالباتشان به بيمارستان‌ها، آنها را دچار بحران كرده‌اند و در واقع منابع بيمارستان‌ها عملا قفل شده و دست‌هايشان بسته. بيمه‌گران هم اما ساكت ننشستند. سازمان تامين اجتماعي به عنوان بزرگ‌ترين تامين‌كننده منابع بيمه‌يي در كشور، در خلال مصاحبه‌ها و اظهارنظرهاي گوناگون اعلام كرد كه در سال گذشته، 6500 ميليارد تومان هزينه خدمات بيمه‌يي پرداخت كرده و ديگر پولي در بساط ندارد. بسياري هم انگشت اتهام را به سمت و سوي افزايش تعرفه‌هايي گرفتند كه از يك سو جيب پزشكان را پر مي‌كرد و از سوي ديگر جيب بيمه‌گران را خالي.
محسن ايزدخواه، يكي از مديران سابق سازمان تامين اجتماعي هم در گفت‌وگويي با «تعادل»، توپ را عملا به زمين وزارت رفاه انداخت و از وزير تعاون، كار و رفاه اجتماعي انتقاد كرد كه به عنوان رييس شوراي عالي بيمه، خودش مسوول بالا بردن تعرفه‌هاي پزشكي بوده است و با اين كار براي سازمان تامين اجتماعي تعهدات مالي‌اي ايجاد كرده كه بر گرده اين سازمان سنگيني مي‌كند. در متن حاضر اما بر آنيم كه گزارشي ارايه دهيم از جايگاه و نقش بيمه‌هاي تكميلي در ساختار بيمه‌هاي درمان در ايران. سوال اين است: چرا بيمه‌هاي تكميلي خدماتي ارائه مي‌دهند كه اساسا بايد توسط بيمه‌هاي پايه ارائه شوند و اينكه آيا ارائه خدمات بيمه‌يي توسط بيمه‌هاي تكميلي، به اعتبار بيمه‌هاي پايه لطمه زده است يا نه؟ بهروز اسدنژاد، مدير برنامه‌ريزي و بودجه بيمه ايران در پاسخ مي‌گويد كه خدمات كامل‌تر بيمه‌هاي تكميلي، براي بيمه شوندگان انتظار ايجاد كرده و اين به جايگاه بيمه‌هاي پايه آسيب رسانده است.
***
داستان طلب بيمارستان‌ها از بيمه‌ها ظاهرا تمامي ندارد. ايرج حريرچي، قائم‌مقام وزير بهداشت با انتقاد از طلب وزارت بهداشت از بيمه‌ها گفته است: «از 4بيمه‌گر اصلي از سال 93 و 94 مجموعا 3 هزاو 766 ميليارد و 900 ميليون تومان طلبكاريم. مثلا از اسناد ارسالي به سازمان تامين اجتماعي، از اسناد ارسالي در آذر 93، 83 درصد، دي 79 درصد، بهمن 41 درصد و اسفند 12 درصد دريافت كرده‌ايم. از سازمان بيمه سلامت ايرانيان نيز در همين ماه‌ها به ترتيب 80، 70، 51 و 32 درصد از اسناد ارسالي را دريافت كرده‌ايم.»
بنا بر قانون اساسي جمهوري اسلامي ايران، 2حوزه هستند كه دولت بايد تولي‌گري آنها را بر عهده داشته باشد: درمان و آموزش. با اين حال، اين هم بر كسي پوشيده نيست كه منابع دولت براي تحت پوشش بيمه قرار دادن همه افراد بسيار ناچيز است و به همين دليل است كه نقش بيمه‌هاي تكميلي اهميتي دوچندان پيدا مي‌كند. با اين وجود برخي معتقدند ضعف بيمه‌هاي پايه، نقش بيمه‌هاي تكميلي را پررنگ كرده است. برخي ديگر نيز معتقدند بيمه‌هاي تكميلي خودشان يكي از اصلي‌ترين عوامل ايجاد ناكارآمدي بيمه‌هاي پايه هستند.
خشت اول و ديواري كه تا ثريا كج مي‌رود
با بهروز اسدنژاد، مدير برنامه‌ريزي و بودجه بيمه ايران تماس مي‌گيرم از او در مورد نقش بيمه‌هاي تكميلي مي‌پرسم. بعد از سلام و احوالپرسي، اسدنژاد با يك جمله لب‌كلام را مي‌گويد: «خشت اول چون بنهد معمار كج، تا ثريا مي‌رود ديوار كج.» و ادامه مي‌دهد: «وقتي وضعيت بيمه پايه در كشور خراب باشد، طبقات بالاتر كه همان بيمه‌هاي تكميلي باشند هم كج مي‌روند. هر چند من فكر مي‌كنم اينكه گفته مي‌شود بيمه‌هاي تكميلي خدمات كاملي ارائه مي‌دهند و بيمه‌هاي پايه خدمات ضعيف و به همين دليل بيمه‌هاي تكميلي بيمه پايه كشور را زير سوال مي‌برند، ادعاي صحيحي نيست. اما اين قسم انتقادات شايد به اين برگردد كه به دليل خدمات بالاتر بيمه‌هاي تكميلي كه البته در مقابل حق بيمه بالاتر هم ارائه مي‌شوند، به لحاظ رواني انتظاراتي در بيمه‌شوندگان ايجاد شده كه نتوانسته پاسخ خودش را پيدا كند.» اسدنژاد ادامه مي‌دهد: «از طرف ديگر بايد دقت شود كه بيمه‌هاي تكميلي، جزو بيمه‌هاي تجاري هستند. بيمه‌هاي تجاري بر خلاف بيمه‌هاي اجتماعي كه اجباري‌اند و دولت‌ها متولي آنها هستند، توسط بخش خصوصي و براي به دست آوردن سود ايجاد مي‌شوند. اين يكي از اختلافات ما با وزارت بهداشت
هم هست. از بيمه بازرگاني نمي‌شود، انتظار داشت در جايي كه سودي وجود ندارد ورود پيدا كند.»او در مورد تفاوت بيمه‌هاي تكميلي در ايران و كشورهاي ديگر هم اين طور مي‌گويد: «در كشورهاي ديگر بيمه‌هاي تكميلي گاه به قدري كامل‌اند كه شايد اصلا نيازي به بيمه‌هاي تكميلي نباشد. از طرف ديگر، بيمه‌هاي تكميلي هم خدماتي را ارائه مي‌كنند كه ما در ايران مشابه آنها را نداريم، مثلا بيمه‌هاي بازنشستگي هم توسط اين بيمه‌گران ارائه مي‌شود.»
رنگين‌كمان بيمه‌ها
به گزارش ايسنا، مرتضي حسين‌پور مديركل سابق بيمه‌هاي سلامت وزارت رفاه با بيان اينكه در دنيا بيمه‌هاي مكمل بر اساس نوع پوشش خدمات به 3 گروه اصلي تقسيم مي‌شوند كه نخستين آنها «بيمه مضاعف سلامت» است و در آن بيمه‌هاي تكميلي خدماتي را پوشش مي‌دهند كه تحت پوشش بيمه‌هاي پايه نيز هست با اين تفاوت كه بيمه‌هاي تكميلي سعي در تسهيل ارائه خدمات يا تسريع پرداخت هزينه، افزايش مراكز طرف قرارداد بخش خصوصي و خدماتي از اين دست دارند.
وي ادامه مي‌دهد: بخش دوم «بيمه مازاد خدمت» است كه در اين شيوه بيمه مكمل، خدماتي را پوشش مي‌دهد كه در تعهد بيمه پايه نيست، مانند خدمات زيبايي. گروه سوم «بيمه مازاد هزينه» است كه در اين شيوه بيمه مكمل، پوشش مازاد هزينه‌هايي را بر عهده مي‌گيرد كه در بيمه پايه پرداخت نمي‌شود، به عنوان نمونه تخت درجه يك يا ساير هزينه‌هايي كه بيشتر جنبه رفاهي دارند. حسين‌پور درباره اينكه بيمه‌هاي تكميلي در ايران در كدام گروه فوق قرار مي‌گيرند، مي‌گويد: «بيمه‌هاي تكميلي در ايران، روش منحصربه فردي را از پوشش بيمه‌يي خدمات سلامت ارائه مي‌كنند كه در ساير كشورها وجود ندارد و همين ويژگي كه در ادامه به آن مي‌پردازيم، بازار سلامت را در ايران به‌شدت متاثر كرده است. در واقع بيمه‌هاي تكميلي در ايران علاوه بر پوشش برخي از خدمات كه در پوشش بيمه‌هاي پايه نيستند، اقدام به پوشش خدمات مورد تعهد بيمه پايه با قيمت چند برابري مورد قبول بيمه پايه مي‌كنند.»
او ادامه مي‌دهد: «به عنوان مثال اگر قيمت آزمايشي صدهزار تومان باشد و بيمه‌هاي پايه 30 هزار تومان آن را بپردازند، 70 هزار تومان را بايد بيمه شده بپردازد، همين‌جاست كه بيمه تكميلي ورود مي‌كند و آن 70 هزار تومان را پوشش مي‌دهد. درواقع از اين روند در تعاريف تحت عنوان بيمه مازاد درمان نام برده مي‌شود؛ اين در حالي است كه بيمه تكميلي در جايگاه واقعي خودش بايد خدماتي چون جراحي زيبايي را كه اصلا در تعهد بيمه پايه نيست را پوشش دهد. از لحاظ عناوين، اين اشتباه ساختاري وجود دارد و از بيمه‌هاي مازاد به غلط تحت عنوان بيمه‌هاي تكميلي نام برده مي‌شود، اما واقعيت اين است كه بيمه‌هاي تكميلي حتي اگر بيمه‌هاي مازاد درمان باشند، واقعيت حال حاضر درمان كشور را پوشش مي‌دهند.»
تكميلي‌ها و مازادها
امير مجلسي، مديركل دفتر بيمه‌هاي سلامت وزارت تعاون، كار و رفاه اجتماعي هم درباره جايگاه بيمه‌هاي تكميلي در كشور مي‌گويد: «بيمه تكميلي طبق قانون مي‌تواند خدماتي را تحت پوشش ببرد كه در رديف تعهدات بيمه پايه نباشد. در سال‌هاي گذشته پرداخت از جيب مردم در حوزه سلامت بالغ بر 60 تا 65 درصد كل هزينه‌هاي درمان بود كه البته طي يك تا دو سال اخير با اجراي طرح تحول ميزان اين پرداختي كاهش محسوسي پيدا كرده است. در گذشته فاصله زياد پوشش بيمه‌يي يك خدمت با چيزي كه در بازار ارائه مي‌شد (يعني ارزش ريالي آن خدمت) باعث شد به تدريج بيمه‌هاي تكميلي براي جبران اين فاصله براي مردم، به مباحث بيمه پايه ورود كنند كه ابهام قانوني دارد، هرچند همه آن را پذيرفتند. البته اين نوع پوشش، ديگر عنوان بيمه «تكميلي» ندارد، بلكه بيمه «مازاد» است.»مجلسي در پاسخ به اينكه آيا ممكن است بيمه‌هاي تكميلي به حاشيه بروند؟ مي‌گويد: «خير، اين‌گونه نيست، بخش خصوصي به عنوان يك مكمل واقعي بايد حضور داشته باشد. به نظر بنده بايد تعريف جامعي از بيمه‌هاي تكميلي و مازاد داشته باشيم تا بتوانيم تفاوت اين بيمه‌ها را مشخص كنيم. در هر صورت با توجه به تفاوت تعرفه‌ها در
بخش خصوصي و دولتي نياز به بيمه‌هاي مازاد وجود دارد. جايگاه بيمه تكميلي هم در قانون مشخص شده و وجود آن نيز ضروري است.»مديركل دفتر بيمه‌هاي سلامت وزارت تعاون، كار و رفاه اجتماعي ادامه مي‌دهد: «البته بايد ابتدا بيمه پايه تقويت شود و به وضعيتي برسيم كه بيمه‌هاي پايه جايگاه خود را پيدا كنند و براي پوشش تمامي امور درمان چون بستري، جراحي و... توانمند شوند و در نهايت هر دو بيمه پايه و تكميلي جايگاه واقعي خود را پيدا كنند. اكنون دولت همه هم و غم خود را روي سلامت مردم گذاشته است.»
منبع: روزنامه تعادل
ارسال نظر