پزشک خانواده، طرحی که آفت زده است

دکترعلیرضا زالی منتخب جامعه پزشکی کشور به‌‌ عنوان ششمین رئیس سازمان نظام پزشکی است. او تجریه و تخصص‌های فراوانی در حوزه درمان و نظام سلامت دارد و به همین خاطر توانست اعتماد جامعه پزشکی را برای تصدی پارلمان صنفی این جامعه به‌دست آورد. از طرف دیگر حوزه سلامت در کشور ما نقائص و کاستی‌های فراوانی دارد، در فرصتی که دست داد، وی را به خبرگزاری تسنیم دعوت کردیم و با وی به گپ‌وگفتی بی‌پرده و صریح نشستیم که قسمت پایانی این نشست صمیمی از نظرتان می‌گذرد:

********************

در مورد تخلفات پزشکان و تحریم دارو می‌خواستیم نظر شما را آگاه شویم و چرا پزشکان که تخلف می‌کنند بخصوص در بیمارستان‌ها، زیرا تا پول را نگیرند اصلاً بستری نمی‌کنند. در این مسئله می‌خواستیم توضیحاتی را ارائه دهید؟

زالی: در مورد دارو بنده اینطور عنوان می‌کنم که همانطور که قبل نیز عرض کردم دارو یک کالای استراتژی به حساب می‌آید ولی قبل از اینکه به طور خاص به مقوله دارو بخواهیم بپردازیم باید اول به بحث استفاده از ظرفیت‌های رسانه‌ای کشور برای اصلاح فرهنگ مصرف دارو بپردازیم.

بررسی‌های ما نشان می‌دهد در حال حاضر بیش از 3 برابر نُرم جهانی در کشور ما دارو مصرف می‌شود و اگر کشور چین را کنار بگذاریم در آسیا ما دومین مصرف کننده دارو هستیم در حالیکه 60 درصد جمعیت جهانی در قاره آسیا سکنی دارند و این به مفهوم آن است که ما دومین رتبه را در مصرف دارو داریم.

یک آمار دیگری را نیز خدمتتان عنوان می‌کنم بر اساس مطالعات ما حدود 20 درصد مصرف دارو در کشور ایران مصرف خودسرانه است و 2 گروهی که بیشتری مصرف خود سرانه را دارند داروهای مُسکن و آنتی‌بیوتیک‌ها هستند. بنابراین ما با چنین آمارهایی و رفتارهای دارویی در کشور در بین مردم مواجه هستیم و بالاترین سرانه مصرف تزریقی در منطقه خاورمیانه مربوط به کشور ما است.

بنابراین هر گونه سیاست‌گذاری در عرصه دارویی کشور باید حتماً متناسب با ظرفیت‌های مربوطه صورت پذیرد. در رابطه با دارو نیز ما در حدود 97 درصد داروهای کشور را در داخل تولید می‌کنیم.

تسنیم: البته با توجه به این مسئله که سال‌هاست همین آمار 97 درصد را برای تولید داخل دارو اعلام می‌شود و این آمار بالاتر نرفته است؟

زالی: بله درست است، اما در این زمینه 2 نکته وجود دارد و آن این است که آن 3 درصد دارویی که کشور تولید نمی‌کند بخش عمده‌ای از یارانه‌های دارویی کشور را به خود تخصیص می‌دهد و دوم اینکه همین داروهای تولید داخل حدود نیز 60 درصد مواد اولیه آن از خارج از کشور وارد می‌شود و مفهوم این مسئله آن است که کماکان ما در حوزه دارو وابستگی‌های ارزی داریم و هرگونه نوسانات ارزی و اصطلاحاً تکان‌های ارزی می‌تواند برای صنعت دارویی کشور مشکل ایجاد کند.

مشکل دیگری که صنعت داروسازی کشور با آن دست به گریبان است مبحث نقدینگی است. به هر حال ما در یک چرخه معیوب افتاده‌ایم یعنی الان صنعت داروسازی کشور دارو را تولید می‌کند و می‌دهد به شرکت‌های توزیع و پخش و این شرکت‌ها نیز این داروها در اختیار مصرف کننده قرار می‌دهند ولی چون نقدینگی دچار بحران شده است بخصوص در مبحث صنعت داروسازی؛ کشور ما شاهد مطالبات زیاد بیمارستان‌ها است و بر این اساس موجب شده است شرکت‌های توزیع نتوانند آن نقدینگی فعال خود را داشته باشند و این بار به صنعت داروسازی کشور منتقل شده است.

دوم اینکه صنعت داروسازی کشور به شدت نیازمند تجهیزات است و آن تجهیزات نیز به صورت مستقیم و غیرمستقیم وابسته به ارز است بنابراین امروزه مشکلاتی جدی در صنعت داروسازی کشور وجود دارد. از یک طرف هم بحث سود دارویی در کشور کاملاً یک سود متفاوتی است و همه موارد دست به دست هم داده اند تا صنعت داروسازی و تولید آن و در نهایت توزیع و عرضه دارو در کشور با مشکلات جدی روبرو شود و بیشترین میزانی که در حوزه سلامت از مبحث تکان‌های ارزی در یکی و دو سال اخیر دچار مشکل شد دارو و تجهیزات پزشکی بود.

مشکل دیگری که در بحث تجهیزات پزشکی شاهد هستیم آن است که در حال حاضر در حوزه تجهیزات پزشکی واردکنندگان و تولیدکنندگان دچار مشکلات جدی هستند اول اینکه گلایه تولیدکنندگان تجهیزات پزشکی این است که صنعت تولید تجهیزات پزشکی در کشور ما واقعاً مورد حمایت واقع نشده است. ما نیز این مسئله را قبول داریم.

متاسفانه صنعت تجهیزات پزشکی که خوشبختانه روز به روز از نظر علمی در حال گسترش و توسعه است مورد حمایت کافی قرار نگرفته است و باید بیش از گذشته صنعت تولیدات تجهیزات پزشکی مورد حمایت قرار گیرد و زمینه‌سازی مصرف تجهیزات پزشکی با اتکاء به صنعت بومی ترویج داده شود که در این زمینه گام‌های بلندی را بر نداشته ایم.

نکته دوم مربوط به وارد کنندگان تجهیزات پزشکی است که مشکلات ارزی جدی دارند و در این زمینه مثالی عرض می‌کنم در گذشته یعنی تا حدود 3 سال قبل یک وارد کننده تجهیزات پزشکی یا وارد کننده مواد اولیه می‌آمد و 10 درصد تامین اعتبار ریالی می‌کرد ولی در حال حاضر یک وارد کننده تجهیزات پزشکی باید 135 درصد منابع نقدینگی را تهیه کند و با توجه به مشکلات اقتصادی که دارد این مسئله اصلاً عملی نیست و این مبحث آسیب بسیار جدی به صنعت تولید و ورود تجهیزات پزشکی در کشور ایجاد کرده است و باید این گروه بیشتر مورد حمایت قرار گیرد.

ما تقریباً در حوزه تجهیزات پزشکی در دو سال اخیر یک فرآیند افزایش قیمت در سطح جهانی داشتیم و به محض هر گونه تغییر در سال‌های میلادی حدود 15 تا 25 درصد مجموع تجهیزات پزشکی در دنیا افزایش یافته است و این موج گرانی تجهیزات پزشکی همراه با فناوری نوین در عرصه سلامت امواج آن به کشور ما نیز سرایت کرده است و از طرف دیگر نوسانات ارزی در حوزه دارویی و تجهیزات پزشکی مزید علت شده است.

در دوران مسئولیت وزیر سابق بهداشت بانک مرکزی عنوان می‌کرد که ارز مورد نیاز دارو تخصیص می‌یابد ولی در طرف دیگر مسئولان وزارت بهداشت عنوان می‌کردند که این ارز تخصیص نیافته است و در کش و قوس این صحبت‌‌ها باعث برکناری وزیر بهداشت و برخی از معاونین وی شد و آیا در حوزه‌ دارویی هنوز این مسئله و مشکل در ارز دارو وجود دارد؟

زالی: اساساً امسال که ارز مرجع در دستور کار وزارت بهداشت وجود ندارد و مسئله به صورت دیگری باید دنبال شود و امسال کار پیچیده‌تر شده است. در مورد برکناری وزیر سابق بهداشت نیز بیشتر از اینکه مشکلات دارویی باعث شود مباحث دیگر سیاسی در این مقوله چالش ایجاد کرد که نمی خواهم در این مورد صحبت کنم چون این مبحث دیگر گذشته است.

صحبت‌هایی است مبنی بر اینکه دولت می‌خواهد ارز مرجع دارو را برگرداند این مسئله چقدر صحت دارد و آیا این تصمیم درست است؟

زالی: در این زمینه گزارشی به ما نرسیده است ولی می‌دانیم که دوستانمان در مجلس در تلاش بودند ساز و کار ارز دارو را به ارز مرجع برگردانند ولی مثل اینکه کماکان همان ارز مبادله ای است.

تسنیم: یکی از مباحثی که همیشه در صحبت‌های شما عنوان می‌شود استراتژی برد-برد،است این مقوله را در حوزه سلامت که شما نیز به آن بسیار تاکید دارید بیشتر توضیح می‌دهید؟

دکتر زالی: ما معتقد هستیم که در بحث سلامت وقتی سرمایه‌گذاری مناسبی فراهم کنیم و نگاه سلامت‌محور را ترویج دهیم، هم ارائه دهندگان خدمت که جامعه پزشکی هستند بهره لازم را خواهند برد و هم دریافت کننده خدمت که مردم هستند که به این مقوله استراتژی برنده برنده می‌گوییم.

در صورتیکه اگر اعتماد مردم به جامعه پزشکی دچار تحلیل شود و باعث نقصان شود یک مقوله دو سر بازنده بوجود می‌آید. یعنی هم جامعه پزشکی و هم بیماران دچار آسیب می‌شوند و در حال حاضر شرایط به‌گونه‌ای است که هم مردم از حوزه سلامت راضی نیستند و هم اینکه جامعه پزشکی نیز از مقولات سلامت راضی نیست و برای اینکه این موضوع حل شود سرمایه‌گذاری نوینی باید در عرصه سلامت رخ دهد. به‌گونه‌ای که هم رضایت ارائه دهندگان خدمات را تامین کنیم و هم دریافت کنندگان خدمات بتوانند رضایت داشته باشند و به نظر من هرگونه فاصله از این نوع استراتژی می‌تواند در نگاه نخست به ساختار سلامت و در نگاه دوم به مردم آسیب وارد کند و به همین دلیل ما معتقدیم در حوزه سلامت باید بیش از اندازه سرمایه‌گذاری شود.

البته باید یادمان هم باشد که اگر امروز کسی چون پرستار، ماما، پزشک که از جمله ارائه دهندگان خدمات هستند خاطر آسوده‌ای داشته باشند و مشکلات معیشتی و صنفی نداشته باشند این رضایت‌مندی آنها در وهله نخست به مردم نیز می‌رسد ولی اگر این افراد دچار دغدغه‌های معیشتی باشند لاجرم در رفتار و کردار آنها تاثیر می‌گذارد و می‌تواند به نوعی به آحاد مردم نیز منتقل شود.

در حال حاضر طرح پزشک خانواده را به چه صورت ارزیابی می‌کنید؟

زالی: طرح پزشک خانواده از دو آفت باید جدا شود. آفت اول این است که ما باید برای اجرای این طرح نیازمند اعتبارات کافی هستیم و با اعتبارات حداقلی و پراکنده و غیر پایدار این طرح حاصل نخواهد شد و بیش از هر زمان دیگری ما نیازمند آن هستیم که این طرح ملی را چه به صورت پایلوت و چه به صورت استانی و کشوری اگر بخواهیم اجرا کنیم برآورد مورد لزوم کارشناسی هزینه‌های آن باید صورت گیرد.

اگر ما طرح پزشک خانواده را به عنوان نسخه شفابخش نظام سلامت تلقی می‌کنیم باید منابع کافی نیز برای آن در نظر بگیریم و با منابع پراکنده و غیر پایدار و ناکافی این طرح ملی موفق نخواهد شد. از سال 84 تاکنون مشاهده می‌کنیم که ویرایش‌های متعددی برای این طرح انجام می‌شود که برخی از این طر‌ح‌ها ناقص بوده که علت آن نیز این بوده است که از مرحله نخست اعتبار کافی و پایدار برای این طرح به زودی ملی دیده نشده است.

نکته دوم درباره طرح پزشک خانواده آن است که در اجرای این طرح باید مراقبت شود با یک متنانت اجرایی این طرح را به جلو ببریم. به هر حال از سال 84 تاکنون طرح به شکل‌های گوناگونی در کشور به اجرا در آمده است مثلاً در بخش روستایی و شهرهای زیر 20 هزار نفر و در سه استان پایوت در گذشته در قالب طرح نسخه 02، این طرح ملی اجرا شد ولی باید بالاخره یک بار برای همیشه آن کارهایی که در حوزه پزشک خانواده به اجرا در آمده است جمع‌آوری شود و تحلیل لازم صورت پذیرد و در اجراهای آینده بر اساس عملکرد گذشته این طرح اجرا شود. این کار در حال حاضر به صورت متقن و مستند به اجرا در نیامده است.

اگر به شما پیشنهاد مسئولیت وزارت بهداشت داده شود قبول می‌کنید؟

زالی: این پیشنهاد به بنده ارائه نشده است زیرا بنده در حال حاضر رئیس منتخب سازمان نظام پزشکی هستم و شاید چنین مقوله‌ای صحیح نباشد که به بنده پیشنهاد مسئولیت وزارت بهداشت شود.

اگر چنین پیشنهادی به شما ارائه شود برای انتخاب مجدد رئیس سازمان نظام پزشکی شورای‌عالی سازمان باید جلسه برای انتخاب مسئول جدید بگذارد؟

زالی: بله همینطور است.

پدر مورد قصور پزشکی که امروز در جامعه بسیار شاهد آن هستیم به خصوص در حوزه جراحی زیبایی در این زمینه می‌خواستیم نظر شما را جویا شویم که با چه اقداماتی می توانیم شاهد کاهش این قصورات پزشکی باشیم.

دکتر زالی: ما در بحث قصور پزشکی در دوره جدید سازمان نظام پزشکی به آن توجه ویژه ای خواهین داشت و بحث آن این است که پیشگیری از خطاهای پزشکی را باید بسیار مهم به آن بپردازیم و این هم به این دلیل است که ما نیازمند آن هستیم یک برنامه جامع برای افزایش توانمندسازی و ارتقاء علمی آحاد جامعه پزشکی شاهد باشیم.

همچنین باید یک نگاه سیستمیک و جامع برای کاهش خطاهای پزشکی در عرصه سلامت کشور را شاهد باشیم. می‌دانید که بحث قصور، تقصیر و خدمات پزشکی معمولاً یک بحث‌هایی است که چند پارامتر مختلف در آن وجود دارد بنابراین با نگاه پیشگیرانه برای کاهش قصور و خطای پزشکی باید فرآیندهایی که می‌تواند منجر به افزایش قصور پزشکی شود باید اصلاح آن صورت پذیرد.

یک بخش عمده‌ در این اصلاح افزایش توانمندی و مهارتی پزشکان است که هم باید مهارت مدیریتی و هم مهاررت حرفه‌ای پزشکان ارتقاء یابد. بنابراین ما این مبحث را جزو دستورات اجرایی خود داریم تا یک برنامه مدون و جامع و سیستماتیک برای کاهش خطاهای پزشکی با کمک انجمن‌های علمی و تخصصی کشور طراحی کنیم که در کنار استانداردسازی؛ خدمات پزشکی به مردم ارائه شود.

ما معتقد هستیم علاوه بر این موضوع از ظرفیت‌های انجمن‌های علمی و تخصصی برای خودپالایشی و خودتنظیمی در امور خطاهای پزشکی استفاده بهینه به عمل آید. امیدواریم به سمتی حرکت کنیم که انجمن‌ها خودشان بیش از گذشته در فرآیندهای پیشگیری و کاهش خطاهای پزشکی مشارکت کنند.

این مسئله که برخی مواقع وقتی به پزشک مراجعه می‌شود، پزشک برخلاف قانون به جای اینکه 15 دقیقه برای ویزیت و معاینه وقت بگذارد در کمتر از 5 دقیقه این ویزیت را انجام می‌دهد آیا این مسئله نیز قصور پزشکی به حساب می‌آید؟

زالی: خیر، این مسئله جزو طبقه‌بندی قصور پزشکی به حساب نمی‌آید زیرا زمانی که برای بیمار باید در نظر بگیرند متناسب با نوع بیماری، شکایات بیمار و شرایط آن بیمار تعریف می‌شود. مثلاً برای یک بیماری پیچیده‌تر زمان بیشتری باید گذاشته شود و میزان آزمایشات و عکس‌هایی که همراه بیمار وجود دارند نیز به این زمان ویزیت بیمار اضافه می‌شود.گرفتن شرح حال نیز زمان‌بر است. مثلاً معاینه کودکان به دلیل شرایط مختلفی که کودک دارد ممکن است این زمان معاینه متفاوت کند.

از فرصتی که برای این مصاحبه و میزگرد در اختیارمان گذاشتید سپاسگزاریم.