هر سال نيم ميليون مورد سرطان گردن رحم در دنيا تشخيص داده ميشود
پارسینه: در سرتاسر جهان سرطان سرویکس مسوول 1% تمامی سرطان ها و سومین نئوپلاسم تشخیص داده شده است. سرطان دهانه رحم دومين علت مرگ زنان را بعد از سرطان پستان در سنين 44 ـ 15 سالگي در جهان تشكيل ميدهد و حتي در خيلي از كشورهاي در حال توسعه شايعترين علت مرگ ناشي از سرطان در زنان است.
هر سال نيم ميليون مورد سرطان گردن رحم در دنيا تشخيص داده ميشود وتقریبا منجربه250 هزار مرگ میشود. یکی از مهمترین علل این بيماري ناشی از ويروس پاپيلوماي انساني که بر اثر تماسهاي جنسي در دستگاه تناسلي زنان ایجاد ميشود، می باشد که شايعترين عامل بيماري های مقاربتي را تشكيل ميدهد. ویروس پاپیلوما مرتبط با اين ويروس بيشتر از 100 نوع دارد كه حــــــــدود 40 مورد آن در دستگاه تناسلي زنان ایجاد بیماری ميكند. شايعترين ويروس نوع 16 و در درجه بعد نوع 18 است و 75 درصد موارد سرطان گردن رحم بر اثر آن عفونت با اين دو نوع ويروس HPV ايجاد ميشود.
انواع ويروسهاي با خطر كمتر، نوع 6 و 11 هستند كه 90 درصد عامل ايجادكننده زگيلهاي تناسلي هستند. سرطان گردن رحم نوعي بيماري است كه در آن رشد بافت بدخيم ازناحيه گردن رحم نشات مي گيرد و به طور نامنظم و فزايندهاي تكثير و به بافت های اطراف تهاجم می کند. گردن رحم يا زهدان قسمتي از دستگاه تناسلي زنان است که ناحيه باريك و تحتاني رحم را كه به مهبل یا واژن متصل مي شود را شامل ميگردد.
با توجه به نوع سلولي كه دچار سرطان شده است اشكال مختلفي از سرطان گردن رحم وجود دارد كه هر كدام نشانهها و عوارض خاص خودرا دارند. همه انواع تغييرات سلول های گردن رحم بدخيم یا سرطاني نيستند. در زناني كه سلولهاي گردن رحم آنها دچار تغييرات غير سرطاني شدهاند اغلب ناشی از عفونت و يا تورم اين اندام است كه در اصطلاح آسيب شناسي به آن ديسپلازي گفته ميشود. ديسپلازي گردن رحم سرطان نيست اما اطلاعات باليني و آماريآن را عامل مقدماتي براي سرطاني شدن گردن رحم تلقي ميكنند. اين تغييرات اغلب درسنين 25 تا 35 سالگي ظاهر می شود. ياختههاي ديسپلازي گردن رحم از نظر شكل در زيرميكروسكوپ شبيه ياختههاي سرطاني هستند ولي مانند ياختههاي سرطاني مهاجم نيستند و به بافتهاي مجاور آسيبي نمي رسانند.
علائم هشدار دهنده سرطان دهانه رحم:
- در مراحل ابتدايي هيچ نشانهاي ندارد
-عفونت هاي مكرر واژینال
- خونريزي غير طبيعي (خونريزي ممكن است در فاصله بين عادت ماهانه شروع و قطع شود) و خونریزی بعد از یائسگی
- خونريزي هنگام معاينه پزشكي اندام هاي تناسلي
- سختي، درد و يا خونريزي به هنگام نزديكي
- درد به هنگام ادرار
-طولاني شدن بيش از حد معمول عادت ماهانه و يا خونريزي بيش از حد
- ازدياد ترشحات واژینال ( زرد ، بدبوي)
- درد كمر
در شرايطي كه سرطان گردن رحم مهاجم و به ديگراندام ها گسترش يافته باشد علاوه بر نشانههاي فوق علائمي مانند يبوست، مشاهده خون در ادرار، گرفتگي مجراي ادرار، شکل غير طبيعي گردن رحم و كم خوني تظاهر ميكند.
سبب شناسي سرطان دهانه رحم:
عامل مستعد و پيشتاز در تظاهر سرطان گردن رحم مانند هر سرطان ديگري به هم خوردن نظم تقسيم سلولی است.
تحقيقات آماري و باليني روند بدخيمي بيماري سرطان رحم را با عوامل زير مرتبط ميدانند:
تغذیه: زنانی که مقدار کافی میوه و سبزیجات مصرف نمی کنند، در معرض خطر بیشتری از کانسر سرویکس هستند، همچنین زنان چاق، خطر بیشتری از ابتلا به آدنوکارسینومای سرویکس دارند.
سابقه خانوادگی سرطان سرویکس
سرطان گردن رحم ارتباط شناخته شدهاي با آلودگي ويروس پاپيلوماي انساني که عامل زگیل یا wart تناسلی می باشد، دارد. اين ويروس از طريق رابطه جنسي منتقل ميشود و شرايط رفتاري ناسالم جنسي احتمال آلودگي به آن را افزايش ميدهد.
ضعف سيستم ايمني به ويژه به صورت اكتسابي(بيماري ايدز)، مصرف داروهاي سركوب ايمني عاملي مستعد كننده در ابتلا به سرطان دهانه رحم است.
شروع روابط جنسي در سنين پائين و سن اولین حاملگی پایین تر( جوان تر از 17 سالگی 2 برابر افزایش خطر)
سن تظاهر سرطان گردن رحم در سنين بلوغ و زير 18 سال بسيار نادر و در سنين 40 تا 55 سالگي احتمال ابتلا به آن روندي ثابت دارد. زنان بالاي 55 سال بيشتر در معرض خطر ابتلاء به سرطان گردن رحم هستند و بايد بيشتر متوجه علائم هشدار دهنده اين بيماري باشند
نزديكي با افراد متفاوت
نزديكي با فردي كه رابطه های جنسی متعدد دارد
بيماريهاي مقاربتي و سابقه عفونت با کلامیدیا، تریکوموناس یا ویروس هرپس کمپلکس
سابقه عفونت هاي ناشي ازبيماريهاي مقاربتي احتمال ابتلاء به سرطان گردن رحم را افزايش ميدهد
استفاده طويل المدت از قرص هاي جلوگيري ازحاملگي ولی با قطع دارو این خطر کاهش می یابد.
اعتياد به دخانيات، ابتلا به کانسردهانه رحم را دو برابر افزایش می دهد.
زايمانهاي متعدد( با حداقل 3 یا بیشتر حاملگی، خطر افزایش می یابد).
غربالگری سرطان سرویکس با سیتولوژی سرویکس، بروز مرگ و میر سرطان سرویکس را کاهش می دهد. غربالگری سرطان سرویکس موثر است زیرا مرحله پیش تهاجمی این سرطان عموما طولانی است و قبل از ایجاد کارسینوم آشکار و متاستاز می توان از آن پیشگیری نمود. بیشترین فایده غربالگری زمانی است که ظرف 3 سال از شروع فعالیت جنسی یا از 21 سالگی )هر کدام زودتر باشد( آغاز شود. غربالگری سرطان سرویکس هر 3 سال توصیه می شود.
الگوهاي غربالگري سرطان دهانه رحم:
آزمايش پاپ اسمير: روش موثر در پيشگيري از سرطان سرویکس تست پاپ اسميراست. این تست با آزمون سیتولوژی بروز مرگ و میر سرطان سرویکس را کاهش می دهد. سیتولوژی شاخه ای از علم است که ساختمان و عملکردسلول ها را بررسی می کند. پيشگيري از سرطان سرویکس به وسيله انجام تست پاپاسمير و گاهی همراه با تست تشخیصی ویروس پاپیلومای انسانی (HPV) امکان پذیر است، به طوری که با تشخیص زودرس کانسر سرویکس یکی از قابل درمان ترین سرطان در بدن محسوب می گردد.
در اين روش پس از معاینه لگن، یک اسپکولوم( وسیله ای جهت باز نگه داشتن واژن) به داخل واژن گذاشته شده و پزشک سلول های دهانه رحم را با یک سواب یا BRUSH برداشت کرده و آن را جهت بررسی میکروسکوپی بر روی اسلاید شیشه ای آماده می کند. اين تست 20 تا 30درصد موارد منفي كاذب دارد، يعني ممكن است حدود 20 تا 30 درصد موارد بيماري تشخيص داده نشود ولی تكرار آن موارد منفي كاذب را كم كند. به اين دلیل توصيه ميشود اين تست بعد از ازدواج هر 3-1 سال انجام شود و در صورت منفي بودن تست (طبيعي بودن آن) فواصل به 3 ـ 2 سال يكبار افزايش داده شود. انجام اين تست با اين جدول زماني باعث تشخيص بيماري در مراحل اوليه و ريشهكن كردن آن ميشود.
اين روش غربالگري در كشورهاي پيشرفته باعث شده است كه 75 درصد خطر سرطان گردن رحم كاهش يابد، اما در كشورهاي در حال توسعه به دليل ناآگاهي از اين روش غربالگري همچنان آمار ابتلا به این سرطان بالا بوده است و در حال حاضر 80 درصد مرگ و مير ناشي از سرطان گردن رحم در كشورهاي در حال توسعه رخ می دهد. كاهش بروز و مرگ و مير از سرطان دهانه رحم در 50 سال گذشته بطور عمده ناشي از تشخيص به موقع به علت استفاده گسترده از آزمون پاپ اسمیر بوده است . با استفاده كامل از اين آزمون از 37 تا 60 درصد مرگ و مير ناشي از سرطان دهانه رحم پيشگيري مي شود . الگوي غربالگري سرطان گردن رحم جهت تشخيص پيدايش سلول های پيش سرطاني و سرطاني، رديابي انواع عفونت هاي ناشي از باكتري، قارچ و ويروس در نواحي گردن رحم و واژن است. آزمايش پاپ اسمير پس ازشروع فعاليت جنسي سالي يك بار و پس از دو تست منفي هر3 سال يك بار تكرار ميشود. اين آزمايش معمولا دو هفته پس از اتمام عادت ماهانه و حداقل 48 ساعت پس از مقاربت جنسي انجام می گیرد.
تفسیر نتایج پاپ اسمیر:
نتیجه منفی: جهت بدخیمی و ضایعات داخل سلول های اپیتلیالی
سلول های اپیتلیالی غیر طبیعی: که به 2 گروه عمده سلول های سنگفرشی و سلول های گلاندولر تقسیم می شوند.
سلول های اپیتلیالی سنگفرشی غیرطبیعی شامل:
سلول های سنگفرشی آتیپیک( ASCS): که اگر در نتیجه پاپ اسمیر ذکر گردد به معنی نیاز به تکرار تست است.
سلول های داخل اپیتلیالی سنگفرشی( SILS): که به دو گروه کم خطر(LSIL) و پر خطر(HSIL) تقسیم می شوند، که در صورت عدم درمان می توانند به کانسر دهانه رحم تبدیل شوند، لذا در صورت نتیجه پاپ اسمیر(SILS) بایستی تست های تشخیصی بیشتری صورت گیرد.
سرطان سلول سنگفرشی (squamous cell carcinoma): اين سرطان ازشايعترين انواع سرطان گردن رحم است كه حدود 90-80% درصد اشكال سرطان گردن رحم را تشكيل ميدهد. اين سرطان از سلول های مفروش لايه سطحي گردن رحم شروع ميشود و رشد نسبتاً آهستهاي دارد و اغلب ماه ها بلكه سالها طول ميكشد تا به بافتهاي اندامهاي مجاورتهاجم كند. بيشتر مبتلايان اين نوع سرطان، زنان 40 تا 60 سال هستند و وجود سلول های تهاجمی لزوم اقدامات درمانی را مطرح می سازد.
سلول های غددی گلاندولار غیر طبیعی در پاپ اسمیر به 2 صورت زیر تفسیر می شوند:
سلول های گلاندولار آتیپیکال AGCS : احتمال بروز سرطان وجود دارد، لذا نیاز به تست های تشخیصی بیشتری است.
آدنوکارسینومای سرویکس ( adenocarcinoma): اين نوع سرطان گردن رحم معمولا در زير بافت پوششي گردن رحم رشد ميكند و از سلول های غددی ترشح کننده موکوس منشا می گیردو معمولا بين سنين 25 تا 35سالگي ديده ميشود.
روش سلولهاي شناور در مايع( Liquid base cytology):
اگر سلول های دهانه رحم در نمونه گیری روتین پاپ اسمیر که روی اسلاید های شیشه ای پخش می شوند، خوب دیده نشونداز دقت تست کم می شود، لذا می توان به جای آن از گذاشتن نمونه سلول های دهانه رحم به داخل یک مایع حفاظت کننده ویژه استفاده کرد و سپس آنها را به آزمایشگاه فرستاد و در آنجا تکنیسین تعدادی از این سلول هارا به داخل اسلاید شیشه ای مستقیما زیر میکروسکوپ قرار می دهد. روش LBC با جلوگیری از عواملی نظیر موکوس ،مخمر ، سلول های چرکی و باکتری به دقت تشخیصی نمونه گیری کمک می کند، همچنین سلول های مایع جهت ویروس HPV قابل بررسی هستند.
تست تشخيصي DNA ويروس در ترشحات:
اين تست در افراد سالم بخصوص جوانها بدون وجود بيماري ميتوانست مثبت باشد. بنابراين اين تست هم بهعنوان تشخيص ضايعات قبل از سرطان به تنهايي ارزشمند نیست، مگر اين كه به همراه تست پاپاسمير انجام شود.
تست کولوپسکوپی:
اگر بیمار علائمی دال بر سرطان داشته باشد یا تست پاپ اسمیر سلول های غیر طبیعی را نشان دهد،این تست تشخیصی بایستی انجام شود. کولوپسکوپ وسیله ای حاوی لنزهای بزرگ کننده است، که جهت رویت دهانه سرویکس به کار می رود، و معمولا بدون درد و عوارض است و اگر ناحیه مشکوکی در سرویکس دیده شد، آنگاه بایستی نمونه گیری بررسی گردد. از طرفی تست HPV می تواند جهت افرادی که نتیجه پاپ اسمیر نسبتا غیرطبیعی دارند کمک کننده باشد به طوری که اگر نتیجه آن مثبت لاشد خصوصا با انواع HPV با خطر بالا مثل 16و 18 بیمار بایستی یک ارزیابی کامل نظیر کولسپکوپی انجام دهد.
نتایج نمونه گیری:
نتایج در زیر میکروسکوپ تحت عنوان CIN( cervical intraepithelial neopasia) به 3 گرید CIN1 تا CIN3 تقسیم بندی می شود، به طوری که CIN3 بیشترین خطر سرطان را دارد. گاهی دیسپلازیا را به جای CIN به کار برند، به طوری که CIN1 به معنی دیسپلازی ضعیف و CIN2 دیسپلازی متوسط و CIN3 شدید می باشد.
دستورالعمل های توصیه شده انجمن سرطان امریکا جهت تشخیص زودرس کانسر سرویکس
تمامی زنان تست غربالگری کانسر سرویکس را از 21 سالگی شروع کنند. زنان 29-21 سال هر 3 سال یکبار تست پاپ اسمیر انجام دهند. تست HPV نبایستی به عنوان تست غربالگری در این گروه سنی تلقی شود، بلکه به عنوان بخشی از پیگیری در افراد با تست پاپ اسمیر غیر طبیعی است.
در سن 30 سالگی روش ارجح غربالگری با یک پاپ اسمیر همراه با تست HPV که هر 5 سال یک بار انجام می شود و تا سن 65 سالگی هر 5 سال تکرار می شود. همچنین تست غربالگری دیگری وجود دارد که بین 65-30 سال تست پاپ اسمیر هر 3 سال یکبار تکرار می شود.
زنان مستعد به کانسر سرویکس به علت نقص ایمنی نظیر ابتلا به HIV، پیوند اعضا و استفاده از داروهای کورتونی و نقص ایمنی ممکن است نیاز به غربالگری در تعداد دفعات بیشتری داشته باشند.
زنان بالای 65 سال: زنانی که در سابقه غربالگری سالیانه به طور ممتد نتایج تست پاپ اسمیر منفی داشته اند، در 65 سالگی از غزبالگری خارج می شوند. زنانی که سابقه CIN1وCIN3 قبلی دارند بایستی هر 3 سال ارزیابی شوند و غربالگریروتین آنها حداقل تا 20 سال بعد از بهبودی کامل بیماری ادامه یابد.
زنانی که سابقه خارج کردن رحم ( هیسترکتومی) و دهانه رحم را دارند، (به دلایل ی غیر از سرطان دهانه رحم ) بدون توجه به سن یا سابقه غزبالگری قبلی از غربالگری خارج می شوند.
پیگیری تست های پاپ اسمیر غیر طبیعی:
اگر یک تست پاپ اسمیر غیر طبیعی باشد، پزشک شما توصیه به تکرار تست( و یا همراه با تست HPV)، کولپوسکوپی و یا روش های الکترو جراحی نظیر LEEP می کند.
پیشگیری از سرطان دهانه رحم:
واکسن جهت پیگیری از ابتلا به عفونت HPV یا پاپیلوما ویروس معمولا گونه های 11 و16 نیز یکی از اقدامات پیشگیری کننده مهم علیه این سرطان محسوب می گردد که نیاز به 3 تزیق به فواصل هر 6 ماه دارد که واکسن HPV به طور روتین به دختران 12-11 سال تا 18 سال تجویز می شود. ولی باید دانست که این واکسن پیشگیری از تمامی گونه های ویروس HPV را ندارد لذا غربالگری سرطان سرویکس همچنان در افراد واکسینه نیز ضروری است.
آموزش بیماران:
غربالگری سرطان سرویکس و اقدامات بعدی در صورت غیرطبیعی بودن نتایج آزمون پاپ غالبا با اضطراب شدیدی برای بیماران همراه است. تشخیص یک عفونت آمیزشی مانند HPV و نیز آزمون های بعدی که باید برای ارزیابی بیشتر انجام دهند، غالبا برای زنان ناراحت کننده هستند. آموزش بیماران در مورد غربالگری سرطان سرویکس و فرآیند اقدامات بعدی در صورت غیرطبیعی بودن نتایج بسیار مهم است. این مشاوره باید به خصوص بر به حداقل رساندن عوامل خطرزا برای عفونت های بعدی HPV تمرکز کند.
روش های درمان:
جراحی: در مورد سرطان های پیشرفته ، معمولاً برای برداشتن نقاط سرطانی عمل جراحی انجام می گیرد. این عموماً بدین معنی است که رحم به همراه بافت های پیرامونی برداشته می شود (هیسترکتومی). امکان دارد طی عمل لوله های فالوپ و تخمدان ها نیز بیرون آورده شود.
پرتو درمانی: پرتودرمانی خارجی را می توان برای از بین بردن سلول های سرطانی که امکان دارد پس از انجام عمل جراحی باقی مانده باشند انجام داد. پرتودرمانی داخلی یا براکی تراپی نیز یعنی جایگذاری ماده رادیواکتیو درون خود تومور به منظور از بین بردن سلول های سرطانی. پرتودرمانی اغلب به همراه شیمی درمانی به کار می رود. از جمله عواض جانبی پرتو درمانی می توان به حالت تهوع، استفراغ، خستگی و پایین آمدن تعداد سلول های خونی اشاره کرد.
شیمی درمانی: شیمی درمانی می تواند روش درمان اصلی سرطانی باشد که به نقاط دور بدن سرایت کرده است. شیمی درمانی با استفاده از داروهای سمی برای از بین بردن سلول های سرطانی انجام می شود. شیمی درمانی نیز عوارض جانبی زیادی از جمله ریزش مو، بی اشتهایی، حالت تهوع، استفراغ و کبودی دارد.
منبع : American Cancer Society
ارسال نظر